湖北省高等教育自学考试考生健康状况报告表

姓名

性别

准考证号

身份证号

手机号码

常居地

住址

       省      市      （区/县）                        

非湖北省常住考生来鄂乘坐的交通工具（飞机、火车、轮船、自驾等）：       ；班次号：          ；到鄂时间：   月   日

健

康

状

况

1、当前本人健康码是否为绿码状态。

是□

否□

2、是否是既往感染者（确认病例或无症状感染者），或接触过新冠肺炎确诊病例、疑似病例或无症状感染者。

是□

否□

3、本人从考试当天前14天内是否有国内疫情中高风险地区或国（境）外旅居史。

是□

否□

4、本人从考试当天前14天内是否有感冒，发烧，咳嗽，喘憋、呼吸急促，恶心呕吐、腹泻，心慌、胸闷，结膜炎等相关症状。

是□

否□

凡2-4选项为“是”的考生，应根据当地卫健委的疫情防控需求及各考点实际情况，提供相应证明材料及相关报告，服从现场工作人员疫情防控工作管理要求。

考

生

承

诺

本人已阅读并了解本次考试的疫情防控要求，愿意遵守相关规定，承担社会疫情防控责任，并做如下承诺：

1、填报、提交和现场出示的所有信息（证明）均真实、准确、完整、有效。如有不实，本人愿承担由此引起的一切后果及法律责任。

2、如考试中有发烧、咳嗽等症状，本人自愿听从考试工作人员安排进入备用隔离考场应试。

3、考试期间，严格遵守考场纪律，服从现场工作人员管理及疫情防控工作安排。

                        考生签名：             

                        2021年    月    日    午